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Salute

L’intervento chirurgico dopo i 65 anni

L’importanza dell’ “età biologica” per determinare il rischio di complicanze.

Nonostante il progressivo perfezionamento delle tecniche e l’avvento della chirurgia mini-invasiva, ogni intervento chirurgico espone il paziente al rischio di complicanze post-procedurali, talora di poco conto e a rapida risoluzione, ma talora particolarmente gravi o addirittura fatali.

Con il progressivo invecchiamento della popolazione, il numero degli individui anziani (con età maggiore di 65 anni) che richiedono procedure chirurgiche è in costante aumento. In questo segmento di popolazione si pone spesso il problema di valutare il rapporto rischio/beneficio: è utile effettuare l’intervento chirurgico o il rischio di complicanze perioperatorie legate alla procedura è tale per cui l’intervento chirurgico sarebbe inutile o addirittura dannoso? Quali sono gli elementi da considerare prima di decidere se sottoporre il soggetto anziano all’intervento? Quali sono i rischi maggiori in questa fascia di età?

Bisogna considerare da un lato gli aspetti prettamente chirurgici, quali la natura benigna o maligna e la gravità (si tratta di un intervento salva-vita?) della patologia da cui è affetto il paziente, il tipo di intervento chirurgico, la tecnica chirurgica proposta. Dall’altro lato bisogna considerare le caratteristiche biologiche e cliniche dell’individuo: con l’invecchiamento è infatti frequente la presenza di plurime patologie – le comorbilità – e di conseguenza spesso anche il numero di farmaci assunti aumenta, configurandosi un quadro di polifarmacoterapia con potenziali effetti collaterali e rischio di interazioni farmacologiche. Inoltre decadimento cognitivo, riduzione dei livelli di autonomia e delle capacità motorie, malnutrizione e fragilità sono più frequenti in questo segmento di popolazione che non nel giovane adulto. Tali condizioni, se presenti, riducono la “riserva” biologica dell’individuo, esponendolo ad un rischio maggiore di complicanze e di mancato “recupero” delle condizioni di salute pre-esistenti dopo l’intervento chirurgico.

Si consideri tuttavia che la popolazione over65 è estremamente eterogenea dal punto di vista biologico e comprende tanto individui in ottima forma, ancorché grandi anziani (ad esempio con età maggiore di 80 anni), quanto individui in condizioni psico-fisiche già compromesse nonostante un’età anagrafica inferiore. L’età anagrafica e l’età biologica infatti non necessariamente coincidono: l’età anagrafica di per sé non può essere considerata un elemento sufficientemente accurato per decidere se operare o no il paziente.

E’ fondamentale quindi una valutazione specifica per ciascun paziente che tenga conto di più elementi e che punti a valutare l’età biologica. Lo specialista Geriatra, tramite la cosiddetta “valutazione multidimensionale geriatrica” è in grado di ottenere una “visione di insieme” dell’individuo. Oltre a considerare la tipologia e la gravità delle patologie da cui è affetto il soggetto, il numero e la classe dei farmaci assunti, il geriatra valuta numerosi altri elementi che concorrono a determinare lo stato di salute “biopsicosociale” dell’individuo. Ottiene in questo modo una stima del livello di resilienza dell’individuo (cioè della sua capacità di reagire positivamente all’intervento chirurgico), a sua volta espressione affidabile dell’età biologica.

I questionari ed i test volti a indagare l’età biologica dell’individuo includono la valutazione dello stato funzionale, lo stato cognitivo e del tono dell’umore, lo stato nutrizionale e la forza muscolare. Per quanto concerne lo stato funzionale si valutano la capacità di portare a termine le comuni attività di base della vita quotidiana – quali lavarsi, alimentarsi, effettuare in autonomia i trasferimenti e deambulare, utilizzare la toilette, essere in grado di controllare gli sfinteri d’urina – e le attività strumentali della vita quotidiana – come le capacità di utilizzare il telefono, fare la spesa, preparare i pasti, occuparsi delle faccende domestiche, assumere i farmaci nei tempi e nei modi corretti, conoscere il valore del denaro, utilizzare i mezzi pubblici. Sarà valutata inoltre la capacità di deambulare in autonomia o con ausilio di bastone/deambulatore o con l’aiuto di una persona. Inoltre l’individuo sarà sottoposto a specifiche prove fisiche per testare, ad esempio, la forza muscolare, la capacità e la rapidità nel percorrere una certa distanza: si tratta anche in questo caso di test validati e standardizzati che offrono al clinico importanti informazioni sulle performances fisiche del soggetto in esame. Lo stato cognitivo, il tono dell’umore e lo stato nutrizionale saranno valutati con test specifici, di vario tipo, la cui validità nell’individuare eventuali deficit è ampiamente documentata in letteratura. Si valuterà infine la presenza di una rete sociale che possa essere di supporto e di aiuto concreto per il paziente in particolare in previsione di un rientro al domicilio.

Tra le complicanze post-operatorie del paziente anziano una delle più temibili è rappresentata dal delirium, un disturbo neuropsichiatrico caratterizzato dall’alterazione acuta e fluttuante di molteplici funzioni cognitive (in particolare delle capacità attentive), che può presentarsi sotto forma di tre varianti: forma ipercinetica, caratterizzata da agitazione psicomotoria, aumentata sensibilità agli stimoli esterni, talora illusioni e allucinazioni; forma ipocinetica, caratterizzata da rallentamento ideo-motorio, tendenza all’assopimento e talora apatia; forma mista, caratterizzata da alternanza di fasi di tipo ipercinetico ad altre di tipo ipocinetico. Il delirium è un importante fonte di stress per il paziente, il personale sanitario e i caregivers, spesso impreparati ad affrontare la complessa sintomatologia del paziente affetto da delirium e angosciati di fronte a tali manifestazioni cliniche. Inoltre il delirium, si associa ad un aumentato rischio di sviluppare disabilità e demenza nel breve-medio termine. Fondamentale è diffondere la conoscenza di questa sindrome tra i cittadini e tra gli operatori sanitari. Infatti il delirium è una condizione prevenibile con strategie non farmacologiche in oltre il 30% dei casi.

Un’altra temibile complicanza del post-operatorio è la sindrome ipocinetica legata all’allettamento forzato. Si tratta di una condizione caratterizzata dalla comparsa, nell’individuo, di difficoltà al raggiungimento della stazione eretta e alla deambulazione che non erano presenti prima dell’intervento chirurgico. L’allettamento forzato espone inoltre al rischio di sviluppo di lesioni da decubito con connesso rischio di infezioni. E’ fondamentale quindi mobilizzare prontamente il paziente e incentivare la ripresa della deambulazione anche tramite la fisioterapia. In alcuni casi può essere di aiuto un periodo in una struttura riabilitativa.

In conclusione, sarà compito del geriatra, che sempre di più va affiancando figure professionali come il chirurgo e l’anestesista nel team di lavoro, effettuare una valutazione multidimensionale del paziente anziano al fine di identificare precocemente la riserva biologica e prevenire, ove possibile, l’insorgenza di complicanze post-operatorie.

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