Tristezza, malinconia o patologia ?

L’umore è il tono affettivo in grado di modulare la percezione di sé, delle altre persone e dell’ambiente circostante.

Oscillazioni in positivo (euforia) e in negativo (tristezza) del tono dell’umore sono da considerarsi normali. Quando tuttavia le oscillazioni del tono dell’umore sono sproporzionate per intensità o durata rispetto alle circostanze e arrivano a determinare una compromissione del funzionamento globale dell’individuo, si hanno delle vere e proprie patologie, depressione e mania, già individuate da Ippocrate nel 400 a.C.

Secondo quanto riportato nel Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM) – il principale riferimento per la diagnosi delle patologie psichiatriche – l’episodio depressivo si diagnostica in base alla presenza di un tono dell’umore depresso (caratterizzato da tristezza o disperazione), in associazione a perdita di interessi, variazioni involontarie del peso corporeo, disturbi del sonno, stati di agitazione o irrequietezza, astenia, sentimenti di autosvalutazione, ridotta capacità di concentrazione e/o pensieri di morte.

Nei giorni che precedono l’esordio conclamato della malattia tali sintomi possono già manifestarsi in maniera meno rilevante e più sfumata senza un impatto sulla qualità di vita dei soggetti. Se trascurati, tali sintomi possono invece impattare negativamente sul funzionamento globale dell’individuo. In questo caso il disturbo del tono dell’umore diventa conclamato e patologico.

I disturbi del tono dell’umore sono un problema molto diffuso nella popolazione generale che può colpire tutte le fasce di età. Tra gli over65 che risiedono al proprio domicilio la prevalenza di depressione riguarda circa il 15% dei soggetti. con punte maggiori, fino al 30%, fra i soggetti ricoverati in lungodegenza. Bisogna inoltre sottolineare che il disturbo depressivo del tono dell’umore è una condizione spesso sottodiagnosticata fra gli anziani o diagnosticata con un certo ritardo, poiché il soggetto è restio a rivolgersi al medico e perché le manifestazioni sono erroneamente considerate come manifestazioni proprie dell’invecchiamento.

In molte persone anziane si tratta in parte di recidive di forme depressive già manifestatesi in gioventù o in età giovane-adulta, pertanto più difficili da trattare. Nella stragrande maggioranza dei casi, però, si tratta di episodi di nuova insorgenza. Gli anziani sono particolarmente vulnerabili alla depressione del tono dell’umore, poiché eventi stressanti come la vedovanza o l’isolamento sociale sono più frequenti in questo segmento della popolazione.

La solitudine, il sesso femminile, la presenza di malattie croniche invalidanti o gravi sono fattori di rischio per una depressione del tono dell’umore. Anche il pensionamento è una condizione potenzialmente scatenante perché può indurre un cambiamento significativo del proprio stile di vita, la riorganizzazione del tempo libero e dei propri interessi nonché un cambiamento del proprio ruolo nella società.

I primi sintomi possono essere sfumati, come ad esempio la tendenza al ritiro sociale, l’isolamento, oppure prevalgono manifestazioni di tipo somatico come un calo dell’appetito, i disturbi del sonno e disturbi di tipo gastroenterico. Vi sono poi manifestazioni tipiche della depressione che includono una varietà di sintomi tra cui sentimenti di tristezza, apatia, irrequietezza, ansia, astenia, irrequietezza, anedonia (perdita di interessi). Nell’arco dell’anno il momento solitamente più delicato è al passaggio di stagione tra inverno e primavera in cui si hanno i picchi di incidenza. In alcuni casi particolarmente gravi la depressione del tono dell’umore può esitare in tentativi di suicidio. A differenza di quanto si pensa, infatti, il suicidio è purtroppo molto frequente nelle persone anziane.

Il meccanismo fisiopatogenetico (cioè causativo) della depressione del tono dell’umore è dovuto ad uno squilibrio nella concentrazione di alcuni neurotrasmettitori cerebrali. I neurotrasmettitori (quali ad esempio la serotonina, l’acetilcolina e la dopamina) sono delle sostanze sintetizzate a livello delle terminazioni nervose, che veicolano le informazioni fra i neuroni.

La valutazione (psico)geriatrica è un passaggio fondamentale, che è indicata non appena si scorgano i primi segni di una deflessione del tono dell’umore o un cambiamento nelle abitudini di vita, tale da interferire con il normale funzionamento dell’individuo. Infatti, prima si interviene è meglio è.

Il geriatra si avvale di apposite scale di valutazione dei sintomi depressivi, quali la Geriatric Depression Scale, che esiste in varie versioni, tutte validate, a 5, 15 e 30 items (domande). Ovviamente la Geriatric Depression Scale è utilizzata come screening della depressione; in caso di punteggi elevati è raccomandata una diagnosi più approfondita.

Lo psicogeriatra potrà anche escludere la presenza di “pseudo-demenza”. Talora infatti, nel soggetto anziano, la presenza di depressione grave del tono dell’umore può condizionare le performances di memoria al punto tale che ad una valutazione sommaria, le due condizioni possono essere confuse. In altri termini il soggetto può sembrare affetto da demenza, quando invece è affetto da depressione del tono dell’umore. Ovviamente, qualora si tratti di pseudodemenza, un trattamento antidepressivo adeguato nel tempo e nei dosaggi può migliorare i sintomi depressivi e quindi anche migliorare le performances cognitive.

E’ inoltre importante ricercare la presenza di patologie internistiche in grado di condizionare depressione del tono dell’umore, quali ad esempio l’ipotiroidismo, e/o valutare se alcuni farmaci assunti dal soggetto possano interferire con alcuni neurotrasmettitori cerebrali e, quindi, determinare manifestazioni di tipo depressivo. Alterazioni del tono dell’umore sono ad esempio tipicamente associate all’utilizzo di corticosteroidi, impiegati in svariate patologie autoimmunitarie, ad alcuni farmaci utilizzati nella terapia di malattie neoplastiche e all’utilizzo di interferone, usato nel trattamento di alcune forme di epatite.

Il dolore cronico infine deve essere adeguatamente indagato e trattato, eventualmente facendo ricorso a specialisti in terapia del dolore, poiché non è raro che la sua persistenza determini lo sviluppo di una sindrome depressiva.

Vi sono diverse classi di farmaci antidepressivi tra cui il medico può scegliere tenendo conto delle patologie di base del soggetto, delle potenziali interazioni con altri farmaci assunti e dei possibili effetti collaterali.

I triciclici, farmaci molto efficaci nella terapia della depressione, sono poco usati nei pazienti anziani, per i numerosi e potenzialmente gravi effetti collaterali quali confusione, secchezza delle fauci e i disturbi minzionali. Sono invece molto utilizzati i farmaci inibitori della ricaptazione della serotonina (uno dei neurotrasmettitori cerebrali più coinvolti nella depressione del tono dell’umore), solitamente meglio tollerati. Recentemente sono stati posti in commercio altre classi di farmaci che agiscono su altri neurotrasmettitori cerebrali o su gruppi di neurotrasmettitori; tra di essi il geriatra potrà scegliere a seconda delle problematiche prevalenti del paziente.

Il dosaggio iniziale è solitamente ridotto al fine di testare la tollerabilità del paziente al farmaco e gradualmente si potrà raggiungere la dose terapeutica ottimale. I benefici della terapia si ottengono generalmente dopo 3-4 settimane dall’inizio del trattamento, in ragione dei peculiari meccanismi di azione dei farmaci; a questo proposito è fondamentale informare i pazienti circa la latenza di azione della terapia farmacologica, al fine di evitare interruzioni precoci del trattamento. In casi selezionati, ed in una fase iniziale, il trattamento con antidepressivi potrà essere associato un trattamento con benzodiazepine per contenere la sintomatologia ansiosa in attesa che il farmaco antidepressivo diventi pienamente efficace.

Indipendentemente dalla classe farmacologica scelta è fondamentale un controllo periodico degli esami ematochimici (alcune categorie di farmaci possono indurre ad esempio squilibri di sodio e potassio), nonché una rivalutazione periodica dell’efficacia della terapia.

Anche il supporto psicologico può essere non solo di aiuto per il paziente, ma talora può essere di sollievo anche per i familiari del paziente che si trovano impreparati ad affrontare una condizione così problematica.

Foto di Gerd Altmann da Pixabay

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Giuseppe Bellelli è Professore Associato di Gerontologia e Geriatria presso il Dipartimento di Scienze della Salute, Università degli Studi Milano-Bicocca. Fa parte del Consiglio Direttivo della Società italiana di Gerontologia e Geriatria (SIGG) e dell’Associazione Italiana di Psicogeriatria (AIP).

Francesca Massariello é Geriatra presso Istituto Geriatrico P. Redaelli, Milano.

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