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Salute

Pressione arteriosa, il gioco della bilancia

Il difficile equilibrio fra ipertensione e ipotensione nelle persone anziane.

Come noto, l’ipertensione arteriosa è una condizione clinica caratterizzata da un incremento dei valori di pressione arteriosa (PA) oltre determinate soglie.

In Italia, utilizzando i criteri di definizione attuali di ipertensione arteriosa (vedasi oltre), più di un adulto su 4 è iperteso e la prevalenza aumenta con l’età, superando il 60-70% nelle persone con età maggiore di 65 anni.

L’ipertensione arteriosa è uno dei principali fattori di rischio per malattie e mortalità di tipo cardiovascolare quali infarto del miocardio, ictus, scompenso cardiaco, che rappresentano ancora oggi la prima causa di morte nel nostro Paese con 240 mila decessi ogni anno.

Nei soggetti anziani, l’ipertensione arteriosa costituisce un problema clinico rilevante sia per l’elevata prevalenza che per l’impatto che determina sulla qualità della vita delle persone che ne sono affette.

Le linee guida ESC/ESH 2018 (European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension) raccomandano di iniziare la terapia antipertensiva in tutti gli anziani con PA sistolica (cioè massima) maggiore o uguale a 160 mmHg [1]; tale approccio nell’anziano fit (cioè in buone condizioni generali e che svolge una vita attiva), è raccomandata anche in presenza di valori inferiori (140-150 mmHg), se ben tollerata. Nel caso di persone molto anziane, si raccomanda di iniziare la terapia con un solo farmaco antipertensivo, a basso dosaggio, con somministrazione serale, riducendo in questo modo il rischio di abbassamento eccessivo dei valori di PA diurni e favorendo un miglior controllo notturno.

Il trattamento dovrebbe essere mirato al raggiungimento di valori di PA sistolica compresi tra 120-140 mmHg e diastolica (cioè minima) compresi tra 70-80 mmHg.

Nelle persone ipertese (solo se fit) si deve anche considerare la presenza di una condizione di pressione definita “normale-alta” o “pre-ipertensione”, che si manifesta con valori a ridosso di quelli patologici (compresi tra 130/139 mmHg per la massima e 85/89 mmHg per la minima). Se presente questa condizione, è allora opportuno intervenire tempestivamente per evitare che negli anni si trasformi in ipertensione conclamata. Questa condizione può essere tenuta sotto controllo con strategie di intervento non farmacologiche quali, in primis, modifiche dello stile di vita (un’attività fisica regolare, un’alimentazione sana e variegata).

Molto frequente nelle persone con età maggiore di 65 anni è anche la cosiddetta “ipertensione da camice bianco”, in cui si riscontrano valori elevati di PA quando misurata da un medico in contesto ospedaliero o ambulatoriale; al contrario la PA è normale alla misurazione domiciliare. Nel sospetto di questa condizione, sarebbe sempre corretto eseguire un monitoraggio pressorio delle 24 ore che consente di valutare l’andamento della PA nell’arco della giornata, grazie all’impiego di strumenti portatili che effettuano la misurazione a intervalli programmati.

Nel paziente iperteso è utile inoltre eseguire degli esami di approfondimento diagnostico che permettano di individuare eventuali forme di ipertensione secondaria o la presenza di danni d’organo. Infatti, l’ipertensione determina nel tempo un coinvolgimento di apparati e organi, tra cui il rene.  Risulta perciò rilevante la valutazione della funzione renale, che influenza la prognosi, il rischio cardiovascolare, il controllo pressorio e la scelta dei farmaci.

Le linee guida, inoltre, raccomandano di evitare valori pressori inferiori a 130 mmHg, dato il maggior rischio di incorrere in eventi avversi ipotensione-correlati. Infatti, se da una parte la riduzione dei valori pressori elevati permette di prevenire ictus, scompenso cardiaco e mortalità, ciò non sembra così evidente nei soggetti anziani più fragili (il contrario di fit), con disabilità o con decadimento cognitivo, nei quali un trattamento antipertensivo troppo aggressivo può aumentare il rischio di ipotensione (abbassamento eccessivo dei valori di PA) e quindi cadute e/o fratture.

Sarebbe opportuno notare l’eventuale insorgenza di sintomi correlati a valori di PA eccessivamente bassi, quali sensazione di testa vuota, capogiri, astenia o episodi sincopali. In questo caso occorre una revisione della terapia farmacologica in corso. Va sottolineato come l’ipotensione infatti possa anch’essa aumentare il rischio di eventi cardiovascolari perché determina la riduzione dell’afflusso di sangue in zone sensibili del nostro organismo, quali il cervello e il cuore.

Oltre all’ipotensione iatrogena, cioè indotta da una terapia antipertensiva troppo aggressiva o all’azione concomitante sulla riduzione della pressione di farmaci assunti per altre patologie, ci sono due condizioni che si riscontrano spesso nell’anziano:

  • l’ipotensione ortostatica (dovuta a repentini cambi posturali nella maggior parte dei casi)
  • l’ipotensione post-prandiale (che si verifica per una ridistribuzione del sangue durante la digestione a scapito degli arti inferiori).

Tra le misure di prevenzione non farmacologiche per gestire queste forme di ipotensione, si consigliano le seguenti azioni:

  • bere prima di alzarsi dal letto, prima dei pasti e prima dell’attività fisica
  • adeguata idratazione giornaliera (almeno 2 L/die)
  • aumentare l’apporto di sale con la dieta (solo in soggetti non ipertesi e senza patologie associate a sovraccarico di volume quali lo scompenso cardiaco)
  • alzarsi con cautela dal letto al risveglio
  • svolgere regolare attività agli arti inferiori per favorire il ritorno venoso al cuore
  • evitare inoltre di stare a lungo in piedi nei luoghi affollati

Inoltre, esistono alcune “manovre di contropressione” da attuare in caso di comparsa di sintomi ipotensivi, quali agganciare le mani una all’altra esercitando una forte trazione, oppure incrociare le gambe contraendo energicamente i muscoli delle cosce e dei glutei o ancora eseguire contrazioni periodiche dei polpacci, per esempio alzandosi sulle punte dei piedi.

La regolazione della pressione arteriosa è dunque un delicato gioco di equilibrio che il paziente deve saper condurre guidato dal proprio medico.

[1] Il mmHg, o millimetro di mercurio, è una delle unità di misura della pressione

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